O que é?A artrite reumatóide é uma doença inflamatória crônica (de longa duração) que causa dor, rigidez, calor local, vermelhidão e inchaço nas juntas (articulações). Com o passar do tempo, a junta afetada pode tornar-se disforme, desalinhada e inflamada. O tecido que reveste a junta pode ficar espesso (grosso), e pode se estender aos ligamentos ao redor (circunvizinhos), esparramando para a cartilagens e ossos. A artrite reumatóide normalmente acontece em um padrão simétrico, o que significa que se um joelho ou mão são afetados, o outro lado também o será.
A causa de artrite reumatóide é desconhecida, embora pareça ser uma doença do sistema auto-imune. Quando o sistema imune do corpo não funciona como deve, as células brancas de defesa do sangue ao invés de combater as bactérias e os vírus, passam a atacar o tecido saudável — neste caso, a sinóvia (tecido da junta). Como a membrana sinovial (a fina camada de células que reveste a junta) está inflamada, ela passa a liberar enzimas. Com o passar do tempo, estas enzimas corroem a cartilagem, ossos, tendões e ligamentos perto da junta.
Algumas pesquisas sugerem que um vírus ative esta resposta imune defeituosa. Porém, ainda não há nenhuma evidência convincente que um único vírus seja a causa em todos os pacientes. Ao mesmo tempo, parece que algumas pessoas têm uma predisposição genética à doença.
A artrite reumatóide, a forma mais incapacitante de artrite, em geral afeta mais de uma junta de cada vez. As juntas mais geralmente afetadas são as das mãos, dos pulsos, dos pés, dos tornozelos, dos cotovelos, dos ombros, dos quadris, dos joelhos e do pescoço. A artrite reumatóide pode resultar em juntas frágeis, deformadas, com perda da mobilidade e diminuição da força. Também pode levar à formação de caroços indolores com tamanho que varia de uma ervilha a uma azeitona, chamados nódulos reumatóides. Estes nódulos se desenvolvem sob a pele, especialmente ao redor do cotovelo ou em baixo dos dedos do pé.
Em geral, a dor da artrite reumatóide é descrita como uma dor incômoda, semelhante a uma dor de cabeça ou uma dor de dente. A dor é tipicamente pior pela manhã. Não é raro durar de 30 minutos à uma hora ou mais. Em dias que a doença está mais ativa, o paciente pode experimentar fadiga, perda do apetite, febre baixa, suores e dificuldades para dormir.
Como a artrite reumatóide é uma doença sistêmica (o que significa que ela não afeta só uma área, mas o corpo inteiro), você também pode ter inflamação de outras áreas, inclusive do coração, dos pulmões ou dos olhos. Os sintomas variam de um paciente para outro e até num mesmo paciente em épocas diferentes. As pessoas com formas moderadas da doença são incomodadas com a dor e a rigidez, mas em geral não experimentam nenhum outro problema. Em outras pessoas, a lesão aparece cedo, requerendo tratamento médico agressivo e até tratamento cirúrgico.
Pessoas com artrite reumatóide podem ter pioras e melhoras sem nenhuma razão aparente. Embora esta doença freqüentemente aflija pessoas entre 20 e 50 anos de idade, ela pode afetar crianças e idosos. Dos milhões de pessoas com artrite reumatóide no mundo inteiro, 75 por cento delas são mulheres
Quadro Clínico
Os sintomas incluem:
Dor, inchaço, limitação do movimento, calor local e rigidez ao redor juntas afetadas que geralmente incluem as mãos e pulsos, pés, tornozelos, cotovelos, ombros, pescoço, joelhos e quadris; normalmente em um padrão simétrico. Com o passar do tempo, as juntas podem desenvolver deformidades.
Cansaço, rigidez e dor, particularmente pela manhã e às vezes à tarde (descritas pelo paciente como rigidez pela manhã e cansaço à tarde)
Caroços ou nódulos reumatóides debaixo da pele
Perda de peso
Febre baixa e suores
Dificuldade para dormir
Fraqueza e perda de mobilidade
Depressão (pode piorar uma depressão pré-existente ou pode provocá-la como um novo problema).
Seu médico (reumatologista) irá perguntar por seus sintomas e sua história clínica, e fará um exame físico completo. Ele também irá solicitar exames de sangue. Um anticorpo anormal, chamado de fator reumatóide (FR), é encontrado no sangue de 70 a 80 por cento dos pacientes com artrite reumatóide. Porém, ter o FR necessariamente não significa ter artrite reumatóide. Muitas pessoas que não têm artrite reumatóide podem ter o FR em seu sangue.
Podem ser solicitados outros exames de sangue para procurar outras causas de dor, para ver a existência ou não de anemia e para checar se os rins e o fígado estão funcionando normalmente.
Você pode ouvir falar de uma lista de sintomas (chamados de critérios) para diagnosticar a artrite reumatóide. Embora muitos médicos usem esta lista como um guia, é importante saber que alguns pacientes com artrite reumatóide não têm muitos dos sintomas desta lista, especialmente se a doença tem uma forma leve. O diagnóstico de artrite reumatóide é determinado principalmente pela experiência e julgamento do médico, que é baseado no "quadro geral" de sintomas, exame clínico e resultados dos exames de sangue.
Prevenção
Não há nenhuma maneira conhecida para prevenir artrite reumática atualmente.
Tratamento
O tratamento da artrite reumatóide melhorou dramaticamente nos últimos 50 anos. Uma abordagem que inclua a combinação de medicamentos, repouso equilibrado com exercícios, modificações no estilo de vida, e às vezes cirurgia, pode ajudar muitas pessoas a conduzir suas vidas normalmente. Os objetivos mais importantes no tratamento da artrite reumatóide é manter a capacidade do paciente em se movimentar sem limitações, reduzindo a dor e prevenindo as lesões articulares próprias da evolução da doença. Se esses objetivos são alcançados, a qualidade de vida e a duração da vida podem ser normais. Os tratamentos por si só podem causar problemas. Você e seu médico terão que pesar os riscos e benefícios de qualquer medicamento ou outra forma de tratamento disponível para esta doença.
Medicamentos
Certos medicamentos aliviam os sintomas da artrite reumatóide (como a dor e o inchaço), enquanto outros medicamentos reduzem a velocidade de progressão da doença.
Os Antiinflamatórios Não Esteroidais (AINEs), que incluem a aspirina, o ibuprofeno, o naproxeno, são principalmente úteis em aliviar os sintomas. Os efeitos colaterais acontecem numa minoria de pacientes. Estes incluem problemas de estômago (gastrites e úlceras pépticas), alterações da função renal e reações alérgicas.
Os AINEs mais novos, incluindo o celecoxib (Celebra), o rofecoxib (Vioxx) e o valdecoxib (Bextra), podem prover os mesmos benefícios que os medicamentos mais antigos mas com menos risco de úlceras pépticas. Porém, o risco pode ser menor, mas não é zero. Um estudo mostrou que em pessoas com risco mais alto (aqueles com hemorragia recente por úlcera), até 10 por cento daquelas tratadas com celecoxib desenvolveram uma nova úlcera; além disso, o risco era semelhante para estes pacientes de alto risco ao tomar um agente mais antigo (como o diclofenaco) quando combinado com um medicamento para proteger o estômago (omeprazol por ex.).
As drogas mais novas custam mais caro e têm outros possíveis efeitos colaterais. Por exemplo, um estudo descobriu que o rofecoxib está associado com um pequeno aumento do risco de ataque de coração, comparado com um medicamento antiinflamatório mais antigo, o naproxeno (embora isto possa ser atribuído a um efeito protetor do naproxeno ao invés de um risco aumentado associado ao rofecoxib).
Outros analgésicos (remédios contra a dor), como o acetaminofem (Tylenol) ou o tramadol (Tramal), podem proporcionar alívio adicional da dor quando tomados com um AINE.
Os Corticosteróides, como a prednisona, reduz a inflamação e pode diminuir a velocidade de progressão das lesões articulares. Entretanto, eles têm pouco benefício a longo prazo e vêm acompanhados de uma longa lista de efeitos colaterais incômodos, como produzir hematomas com facilidade, enfraquecimento dos ossos, catarata, ganho de peso, inchaço no rosto, diabetes e pressão alta, dentre outros. Se você faz uso de corticosteróides, siga as recomendações de seu médico rigorosamente. Ele pode prescrever um corticosteróide para aliviar as crises ocasionais, e então gradualmente ir suspendendo o medicamento. A terapia com corticosteróide não pode ser interrompida de repente, tornando-se perigosa.
Drogas anti-reumáticas (chamadas drogas de segunda-linha ou terapias de remissão) parecem reduzir a velocidade ou interromper a progressão da artrite reumatóide alterando a função do sistema imune de seu corpo. Muitos especialistas recomendam que todas as pessoas com artrite reumatóide tomem um destes medicamentos assim que o diagnóstico seja estabelecido para reduzir as chances de lesão articular.
Estas drogas incluem o metotrexate, a hidroxicloroquina e a sulfasalazina (Azulfin). Cada um destes vem acompanhados de um risco pequeno de efeitos colaterais sérios; seu médico os revisará com você.
Medicamentos mais novos incluem o leflunomide (Arava) em forma de pílula; e o etanercept (Enbrel), o adalimumab (Humira) e o infliximab (Remicade) em forma de injeções. Estes podem ser altamente efetivos, mas como são medicamentos novos e mais caros, a maioria dos médicos recomenda outros tratamentos como primeira escolha. Uma das terapias médicas mais novas, aprovada pela FDA (Food and Drugs Administration) americano, para o tratamento da artrite reumática é a anakinra (Kineret), uma droga injetável que parece ser só modestamente efetiva, mas pode ser uma opção razoável se outros tratamentos falharam. Outras terapias nesta classe incluem o minocycline (Minocin), a ciclosporina (Neoral, Sandimmune), a Plasmaferese (um procedimento que filtra o sangue), e a penicilamina (Cuprimine, Depen), embora estes tratamentos sejam muito menos freqüentemente utilizados porque a maioria dos especialistas acha que a efetividade deles e sua segurança de utilização não sejam atraentes.
Como os medicamentos mais recentes só foram estudados em pacientes selecionados, e freqüentemente mais saudáveis, eles podem ter efeitos colaterais que contudo não sejam bem conhecidos.
Dieta, Exercícios e Serviços de Reabilitação
Evite andar, fazer serviços domésticos ou outras atividades desnecessariamente. Quando suas juntas melhoram e outros sintomas, inclusive a fadiga e a rigidez matutina, forem menos intensas, aumente sua atividade. Exercícios mais leves como caminhar e erguer pequenos pesos podem fortalecer os músculos debilitados sem arriscar uma lesão articular (das juntas) adicional. Se o exercício produz mais dor ou inchaço na junta, reduza-o um pouco.
Apesar de muitas reivindicações, não há nenhuma mudança na dieta, suplementos alimentares, ervas ou outras terapias alternativas conhecidas que façam melhorar os sintomas da artrite reumatóide por um período longo de tempo.
Ter artrite reumatóide freqüentemente significa que você tem que prestar atenção especial ao jeito que você se movimenta. Um terapeuta ocupacional ou um fisioterapeuta podem oferecer sugestões e orientações de como você deve administrar suas tarefas cotidianas em sua casa e no trabalho. Além disso, um terapeuta pode proporcionar dispositivos especiais que possam ajudá-lo a conservar a energia e proteger suas juntas nas atividades do dia a dia. Compressas de água quente às vezes usadas durante os períodos de crise podem protegê-las de um dano adicional. Um ortopedista pode recomendar palmilhas (ortopédicas) ou até mesmo indicar uma cirurgia para melhorar a dor e a função dos pés artríticos.
Cirurgia
Em alguns casos, a cirurgia é necessária para remover o tecido inflamado, ou reconstruir ou substituir a junta afetada. Quando a artrite reumatóide causa destruição significativa e dor no quadril ou no joelho, a artroplastia, um procedimento cirúrgico para substituir a junta, pode ser uma opção efetiva. Como a artrite reumatóide pode causar uma lesão dos tendões, especialmente na mão e no punho, uma reparação cirúrgica do tendão pode ser recomendada.
Qual médico procurar?
Procure um reumatologista se você experimentar qualquer dos seguintes:
Dor, rigidez, calor, vermelhidão ou inchaço das juntas (punhos, dedos, pescoço, ombros, cotovelos, quadris, joelhos, tornozelos e pés)
Problemas em juntas simétricas (ambos os joelhos, por exemplo)
Fadiga
Febre ocasional
Dor ou rigidez pela manhã (que dura mais de 30 minutos)
Prognóstico
O tratamento efetivo pode lhe ajudar a viver bem com a artrite reumatóide, embora a severidade da doença e sua resposta à terapia é altamente variável.
É doença comum e a prevalência pode chegar a 1,5% da população em algumas regiões. É mais freqüente em mulheres e costuma iniciar-se entre 30 e 50 anos de idade, mas compromete também homens e crianças. Para que se desenvolva a doença são necessárias algumas combinações de defeitos genéticos e a presença de um ou mais estímulos externos, o que faz com que a incidência em familiares de pacientes com Artrite Reumatóide (AR) não seja grande.
Como se desenvolve?
Existe uma predisposição genética e alguns genes foram identificados. Não se conhece a causa da Artrite Reumatóide (AR) e pensa-se que haja vários estímulos diferentes, quando em contato com indivíduos que têm defeitos de origem genética no sistema imune, desencadeiem resposta inflamatória. A persistência dos estímulos ou a incapacidade do sistema imune em controlar a inflamação levam à cronicidade da doença. A membrana sinovial prolifera e libera enzimas produzidas por células localmente. Tanto a invasão da membrana sinovial como a ação das enzimas provocam destruição das estruturas articulares (cartilagem e ossos vizinhos) e juxta-articulares (tendões e ligamentos).
O que se sente?
A forma mais freqüente de início da doença é artrite simétrica (por exemplo: os dois punhos, os dedos das duas mãos) e aditiva (as primeiras articulações comprometidas permanecem e outras vão se somando). Costuma ser de instalação lenta e pouco agressiva, localizando-se inicialmente nas pequenas articulações das mãos.
Existem formas agudas e rapidamente limitantes. Com menor freqüência, começa em grandes articulações ou de modo assimétrico. Pode permanecer assim ou evoluir para poliartrite simétrica clássica. Todas as articulações periféricas podem ser envolvidas e os danos à coluna cervical podem ser muito graves. Somente em AR muito agressiva haverá artrite nas articulações interfalangianas distais dos dedos e será de instalação tardia. Artrite temporomandibular é comum.
Uma característica da Artrite Reumatóide (AR) é a rigidez matinal. Após uma noite de sono, os pacientes amanhecem com importante dificuldade em movimentar as articulações, a qual permanece por mais de 1 hora. Nos casos mais graves a rigidez matinal alivia somente parcialmente, permanecendo dor e limitação de movimentos permanentemente. Alguns pacientes queixam-se de mal-estar, fadiga e dor muscular que podem acompanhar ou anteceder a artrite. Rigidez matinal e fadiga no final da tarde são usados para avaliar atividade da doença.
As alterações destrutivas articulares são variáveis em um mesmo enfermo e entre a população com Artrite Reumatóide (AR). Há casos bastante benignos e com alterações discretas ou ausentes e outros em que as deformidades instalam-se progressivamente e tornam-se extremamente graves mesmo com tratamento adequado.
Alguns pacientes com Artrite Reumatóide (AR) típica contam que durante meses ou anos tiveram surtos passageiros de artrite em várias ou poucas articulações, antes da doença tornar-se crônica.
O curso clínico mais comum é caracterizado por alívio parcial da atividade inflamatória. Menos vezes, há inatividade por períodos variáveis de meses ou anos. Nos casos mais graves a doença evolue progressivamente levando, com o passar do tempo, a grave incapacidade articular.
Manifestações clínicas extra-articulares:
Nódulos reumatóides
São nódulos localizados debaixo da pele principalmente em áreas de apoio como cotovelos. Geralmente aparecem em casos mais graves. Raramente ocorrem nos pulmões, coração, olhos ou outros órgãos. (figura ao lado)
Comprometimento ocular
A alteração mais freqüente é a inflamação das glândulas lacrimais (Síndrome de Sjögren). Conseqüentemente, há diminuição da produção de lágrima. Os olhos ficam irritados e com sensação de estarem com areia. Quando não tratados adequadamente, a córnea fica sujeita a erosão e infecção.
Também podem estar inflamadas outras estruturas dos olhos. A mais grave é a esclerite; quando a esclerite é grave, pode ocorrer perfuração do globo ocular.
Manifestações musculares
Raramente ocorre inflamação do músculo. Por outro lado, inflamação articular são causas obrigatórias de hipotrofia muscular. Medicamentos de uso habitual na Artrite Reumatóide (AR) como corticóides e antimaláricos podem ser causa de fraqueza muscular e, às vezes, é difícil distingüir entre as manifestações da doença e as dos medicamentos. Nesses casos, se o paciente melhora sua força com exercícios, os medicamentos não seriam a causa.
Sistema nervoso
É comum o comprometimento das raízes nervosas periféricas. Quando somente as raízes sensitivas são atingidas o sintoma é formigamento ou queimação, como se o paciente estivesse usando luvas ou botas e o prognóstico é bom, ao contrário dos casos menos freqüentes de neuropatia motora.
Também são comuns as neuropatias por compressão devido à inflamação e proliferação do tecido articular. O sintoma mais comum é formigamento nos dedos polegar, indicador e médio devido à compressão do nervo mediano ao nível do punho.
Afrouxamento ou destruição de ligamentos na coluna cervical permitem deslizamento da 1a vértebra que pode comprimir a medula. As conseqüências são distúrbios sensitivos e motores nos membros superiores e inferiores. Deslocamentos maiores da vértebra podem levar a paralisia e mesmo a parada respiratória e morte.
Sangue
Anemia leve se relaciona com a atividade da Artrite Reumatóide (AR). Quando a hemoglobina está abaixo de 10g/ml ou hematócrito abaixo de 30 com doença controlada, deve-se procurar perda sangüínea pelo estômago devido ao uso continuado de antiinflamatórios.
A associação de Artrite Reumatóide (AR) com aumento do volume do baço, anemia, queda de glóbulos brancos e outras manifestações da doença chama-se síndrome de Felty.
Vasculite
A manifestação clínica da vasculite depende da intensidade da lesão, localização e tamanho do vaso. Inflamações ao redor das unhas não são raras e têm boa evolução.
Os pacientes com Artrite Reumatóide grave podem apresentar áreas extensas de vasculite cutânea provocando úlceras de difícil controle.
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